廖启宏

本文原刊于《举目》官网言与思专栏2025.1.13

“他的梦错了，彻底错了。”

——《一位推销员之死》（Death of a Salesman）

1949年美国剧作家亚瑟·米勒（Arthur Miller）所著的《一位推销员之死》，是一部反省美国梦、道德困境和社会价值观的舞台剧。主角威利·罗曼作为推销员，面对遥不可及的梦想、价值观的冲突，最后选择自杀，希望通过保险金帮助家人脱离困境。但是在父亲的丧礼上，威利的儿子比夫却拒绝接受父亲的价值观，并说出了上面这句话，这让威利的牺牲变得毫无意义。

我们心中都有坚守的信念和价值观。这些价值观在个人层面或许是自洽的，但是当面对他人大相迳庭的价值观时，冲突、沮丧、不满就不可避免地发生了。而这些冲突升级到一定程度，甚至可能产生悲剧。

英雄罗宾汉？

2024年12月4日，美国联合健康保险的首席执行长汤普森，在纽约曼哈顿的人行道上被冷血地枪杀。枪击现场发现的行凶弹壳上刻有“拖延”（Delay）、“拒绝”（Deny）字样，这两个字是医疗保险公司拒保时最常使用的回应。事发后嫌犯曼基欧尼很快就落网。据报导，曼基欧尼不但是常春藤宾州大学的毕业生、目前有份好的工作，高中毕业时还是毕业生致词代表。警方调查后发现凶嫌与被害人并没有私人的嫌隙，加上弹壳上的字样，检方因此认为凶嫌是预谋犯罪，动机是因为不满保险公司只求利益的商业模式。

有些人竟然称曼基欧尼为“英雄罗宾汉”，这是因为美国的医疗保险公司恶名昭彰，经常用许多理由拒绝给付被保者的医疗支出。但话说回来，一个公司的运营方法、商业模式再怎么有问题，都不应该以暴力，甚至以取人性命的方式解决。如此残暴的方式只会陷入以暴制暴的恶性循环，使得复杂的问题陷入无解。

这件事情发生至今依然余波荡漾，引起各方讨论：健康保险公司追求利润究竟是永续经营还是十恶不赦？一个私人企业追求利益最大化是否就可以被贴上黑心的标签？凶嫌究竟是替天行道还是过度偏执？

对基督徒而言，我们应该如何看待这次悲剧？

高医疗品质没有让美国人更健康

要进一步了解这个事件的全貌，必须要对美国复杂的医疗体系有一些初步的了解。

就医疗照护面而言，美国的医生训练严谨、医疗科技先进、医院分工和作业均有标准作业流程。因此美国医院的照护面品质高，问题并不大。

然而讽刺的是，美国在许多先进国家的人口健康指标上排名都靠后。 根据一份经济合作暨发展组织（OECD）国家的国民健康状况报导（注1），在37个OECD国家中（注2），美国的婴儿死亡率高于众多工业化国家，只低于哥伦比亚、墨西哥、土耳其、智利这4个发展中国家。在另一份2022的报导中（注3），美国的平均寿命在OECD国家中是倒数第7名。

富裕大国的人口健康表现如此低落，其成因复杂。但原因之一，是医疗费用过高，让许多美国人必须在健康和荷包之间做出困难的抉择。在所有OECD国家之中，美国一直是医疗以及保险普及化程度最低的国家，即使在2010年平价医疗法案（Affordable Care Act，也称为欧巴马健保）之后，至今全美仍有约10%的民众没有任何医疗保险。这也造成美国平均每人医疗费用高居世界第一。

医疗价格高：医院、保险公司双重因素

美国医院在价格方面很不透明。而且同样的医疗行为，会根据患者有没有保险、偿还给付能力、或是其他个人家庭因素等造成价格有所不同。造成价格如此不透明主要是两个原因：医院订价策略，以及保险业者的商业行为。

在医院方面，医院常以人为的方式提高服务和手术的价格。这些价格通常远远高过耗材、仪器、以及人事的费用。

在保险公司方面，美国大部分保险公司都是私人经营。既然是营利公司，当然要追求利益最大化，也就是吸收足够多健康的受保人，还有就是在受保人申请保险时，以不同的方式减少健康保险的给付。这造成很多民众即使有健康保险，在提交医疗保险索赔申请，却被拒绝。而申诉的过程旷日废时，很多人干脆自行给付。

近来无故拒保的情况越来越严重，原因是许多保险公司为了进一步减少成本，开始采用人工智能的电脑算法来快速拒绝索赔，为公司带来更高的利润。根据2020 年的一项研究估计（注4），自动化处理每年可为美国保险公司节省100亿美元以上的成本。

这次案件中的联合健康保险集团，市值将近五千亿，是美国最大的健康保险公司，也是广泛使用电脑算法来拒保的公司之一。该公司在2023年获利220亿，超过所有其他的保险公司。首席执行长汤普森在2023年的薪资和红利加总起来超过一千万美金，令人咋舌。这样的营运成绩虽然让投资人开心，却让很多人摇头。因为这些利润很多是建立在保险公司贪婪的获利模式上。

在美国自由市场的大旗下，保险市场成了大公司、富人剥削穷人的合法工具。保险公司可以宣称他们的商业行为一切合法，但是合法不见得合乎社会大众对公平公义的期待。

市场失灵

经济学之父亚当·斯密在《国富论》中写到:“我们的晚餐，不是靠着屠夫、酿酒者、或面包师傅的无私博爱，而是靠着他们自私的考量。”（”It is not from the benevolence of the butcher, the brewer, or the baker, that we expect our dinner, but from their regard to their own interest.”）

在一个尊重私有财产权、注重商业活动的社会中，当个人和厂商追求最大利益的同时，通常可以达到资源的最佳配置。但有些市场需要靠政府法规来帮助市场达到有效的资源配置，否则就会造成“市场失灵”。“市场失灵”指的是光靠私人的市场机制无法达到资源最有效配置的情形。

健康保险市场就是一个很典型的“市场失灵”的例子。首先，在没有强制的情况下，健康的人通常不愿意买健康保险，买保险的人通常是身体状况不好的民众，这就叫做逆向选择（Adverse Selection）。保险公司为了保持正常营运，需要拒绝某些人的保险，或是索取很高的保费。但如此会造成这些人贫病交加，以及更进一步的社会不公，企业也无法永续经营。这个难题必须要政府介入，借由要求所有人强制入保，让保险公司的受保群众不只是身体状况不佳的民众，还包括身体健康、少用保险的民众，避免逆向选择难题。

再者，美国的保险市场被大公司所瓜分，让其他小公司难以竞争。一份2023年的分析报导显示（注5），美国前四大健康保险公司的市占率竟然高达50%，剩下50%的健康保险市场则是超过1000家的小健康保险公司竞争。如此一来，这四大保险公司决定了许多游戏规则，或是利用规模经济与市占率，施行一些反竞争的策略，使得大者恒大，大公司更具竞争力。

因此，市场经济有其侷限性，并非万事通用。因此我们不应该盲目相信市场机制，或是盲目反对政府干预。换句话说，市场经济不应该成为一种信念，认为是唯一解。当我们面对市场经济所造成的不公不义时，我们应该要有理性的思辨，做出正确的判断。

2010年平价医疗法案

如此令人感到沮丧的失灵保险市场，难道没有尝试改革过吗？ 答案是有的。美国历史上最有名的医疗保险改革是2010年欧巴马总统推动的平价医疗法案。

平价医疗法案使得许多在贫穷线下挣扎的民众买保险有补助、不被拒保，并且成功地将没有保险的美国民众比例从15% 左右降到10%以下。但是，该法案从初创时期，就遭到许多人的反对，认为强制每个人纳保有违美国精神，双方对政府的角色的预期也不同。另外上有政策、下有对策。私人的健康保险公司虽然被要求不准因为民众既有的健康状况拒保，但是民众在接受治疗之后的给付抠抠搜搜，或用尽一切办法拒绝支付保险金，也让许多人深受其害。

即使依然有许多的不完美，平价医疗法案的整体评价还算正面。毕竟，如此盘根错节的美国医疗体系和利益团体，能够纳入更多中低收入者，实属不易。不过该法案并没有彻底改变保险公司的行为，反而使得一些大医疗保险公司，在这十年中拿到了更多政府的补贴，越发坐大，这也是该法案受到批评的原因之一。

私刑不等于正义

在文章开头所提到的案件中，凶嫌因为痛恨保险公司的贪婪，所以决定“替天行道”，以暴力、不经过法律程序的方式，擅自对联合健康保险公司的执行长动用私刑。因为凶嫌认定这位执行长有罪。尽管他的行为是出于追求所谓“正义”的动机，但其结果通常适得其反，难以实现真正的正义，甚至会引发更大的混乱与不公。

首先，私刑直接跳过了法律和正当程序的保障。在法治社会中，正义的核心不在于“谁比较正确”，而是在于依法行事。因为不同人对正义都有不同的解读、看法和标准，因此，真正的法治精神是由独立的司法机构进行调查、审理和裁决。私刑跳过了这一过程。基于个人或群众的情感、偏见的盲目行动，很容易导致错误的惩罚目标。无辜者可能被冤枉，而真正的犯罪者也可能因此脱罪，如此不仅无法伸张正义，反而让社会陷入失序。

其次，私刑往往带有报复性而非矫正性。正义的目标不仅是惩罚犯罪，还包括为受害者伸张公道，同时矫正犯罪者的行为。

曼基欧尼虽然施行了他所认为的正义，但却偏离了法治精神和程序正义。这类报复性行为无法真正实现正义的目标。一位执行官之死，并不会改变保险公司的行为模式。如果要达到目的，必须坚持以法律为基础，而非任由私刑横行破坏秩序。正义之路虽然漫长，但绝不是偏离法律的捷径能够达成的。

基督徒应该怎么看？

近年来在政治、经济以及社会观念上的极化，加上媒体为了收视率，传达资讯变得越来越娱乐化或更简化，使得民众接受资讯变得肤浅化，逐渐失去识别力，也习惯把事情黑白二分。在此次事件中，有些人认为保险公司十恶不赦，并不断美化曼基欧尼，尝试为他脱罪；另外有一些人认为保险公司依法获利，没有任何好检讨的。

在《创世记》中，上帝要人不可吃那分别善恶树上的果子。因为人犯罪后，就变得自以为是，认为自己可以判断善恶，认为只有我的善恶观是对的，别人的善恶观都是错的，人离上帝越来越远。

对基督徒而言，因着内住的圣灵，所以我们被赋予了不同的眼光。这个眼光不是世上互相冲撞的价值观、不是零和的政治妥协、更不是自以为是的眼光，而是跳脱黑白二分、你错我对的执念。在面对复杂的世界时，存著谦卑的心，用上帝的爱来面对。

圣经并不反对人努力赚钱、累积财富，但是上帝要我们用诚实和勤奋去工作，并以正确的态度对待所得的财富。圣经同时提醒人们不要贪恋财富，应该善用财富，为荣耀上帝和帮助他人服务，这才是真正值得追求的生活方式。

在面对工作或商业的道德时，圣经要我们用诚实的方法赚取生活所需，并慷慨帮助有需要的人。“从前偷窃的，不要再偷；总要劳力，亲手作正经事，就可有余分给那缺少的人。” （《弗》 4：28）在面对金钱和商业利益时，上帝提醒商人在公义和财利之间，遵守公义是更有智慧的。“多有财利，行事不义，不如少有财利，行事公义。”（《箴》16：8）

上帝也责备那些压榨穷人、贪婪的商人：“你们这些要吞吃穷乏人、使困苦人衰败的，当听我的话！你们说：月朔几时过去，我们好卖粮；安息日几时过去，我们好摆开麦子；卖出用小升斗，收银用大戥子，用诡诈的天平欺哄人，好用银子买贫寒人，用一双鞋换穷乏人，将坏了的麦子卖给人。”（《摩》8：4-6）

圣经也要我们不要受到人或团体的操控，因为我们最终顺从的是上帝，不是人。“彼得和众使徒回答说：‘顺从上帝，不顺从人，是应当的。’”（《徒》5：29）

上帝要我们在世上做人处事的原则，是“世人哪，耶和华已指示你何为善。祂向你所要的是什么呢？只要你行公义，好怜悯，存谦卑的心，与你的上帝同行。”（《弥》6：8）努力不偏向任何一方、行公义，追随主的脚踪行，是圣经给出的重要原则。

结论

在《一位推销员之死》中，威利的哥哥告诉威利成功的本质：“在这个世界上，你的价值就是你能卖的东西。可笑的是，你是个推销员，却不知道这点。” 这句话点出了现代社会将人的价值商品化的荒诞与残酷。让人迷失在其中而不自知。

一个执行长之死的悲剧，暴露了美国医疗体系的复杂、众多利益团体、个人之间彼此冲突的价值观、以及商业行为和公平正义的张力。没有上帝的帮助，人很难在物质社会的漩涡中逃脱。我们的目光短浅、自以为是，我们认为眼见为凭，我们认为所有的关系都是交易。

“不要效法这个世界，却要心意更新而变化，叫你们察验何为神的善良、纯全、可喜悦的旨意。”（《罗》12：2）圣经告诉我们，当我们得着主的恩典、主的丰富、主的眼光时，我们连思想和心思都会得到更新和转变，从而改变我们看待世界的方式。 这样一来我们就不会被这个世界的价值观或是世界的叙事所左右，我们拥有的是一个全新的眼光，以耶稣的心怀来看待这个世界并行在其中。

注：

1.  https://www.americashealthrankings.org/learn/reports/2020-annual-report/international-comparison.

2. 2021年哥斯达黎加加入后，OECD共有38个国家。

3. https://www.healthsystemtracker.org/chart-collection/u-s-life-expectancy-compare-countries/#Life%20expectancy%20at%20birth,%20in%20years,%201980-2022.

4. https://www.irjet.net/archives/V11/i7/IRJET-V11I767.pdf.

5. https://www.ama-assn.org/system/files/competition-health-insurance-us-markets.pdf.

作者现为加州州政府发展服务部研究主管与金融部首席经济学家，并在加州大学任教。