廖啟宏

本文原刊於《舉目》官網言與思專欄2025.1.13

“他的夢錯了，徹底錯了。”

——《一位推銷員之死》（Death of a Salesman）

1949年美國劇作家亞瑟·米勒（Arthur Miller）所著的《一位推銷員之死》，是一部反省美國夢、道德困境和社會價值觀的舞台劇。主角威利·羅曼作為推銷員，面對遙不可及的夢想、價值觀的衝突，最後選擇自殺，希望通過保險金幫助家人脫離困境。但是在父親的喪禮上，威利的兒子比夫卻拒絕接受父親的價值觀，並說出了上面這句話，這讓威利的犧牲變得毫無意義。

我們心中都有堅守的信念和價值觀。這些價值觀在個人層面或許是自洽的，但是當面對他人大相逕庭的價值觀時，衝突、沮喪、不滿就不可避免地發生了。而這些衝突升級到一定程度，甚至可能產生悲劇。

英雄羅賓漢？

2024年12月4日，美國聯合健康保險的首席執行長湯普森，在紐約曼哈頓的人行道上被冷血地槍殺。槍擊現場發現的行兇彈殼上刻有“拖延”（Delay）、“拒絕”（Deny）字樣，這兩個字是醫療保險公司拒保時最常使用的回應。事發後嫌犯曼基歐尼很快就落網。據報導，曼基歐尼不但是常春藤賓州大學的畢業生、目前有份好的工作，高中畢業時還是畢業生致詞代表。警方調查後發現兇嫌與被害人並沒有私人的嫌隙，加上彈殼上的字樣，檢方因此認為兇嫌是預謀犯罪，動機是因為不滿保險公司只求利益的商業模式。

有些人竟然稱曼基歐尼為“英雄羅賓漢”，這是因為美國的醫療保險公司惡名昭彰，經常用許多理由拒絕給付被保者的醫療支出。但話說回來，一個公司的運營方法、商業模式再怎麼有問題，都不應該以暴力，甚至以取人性命的方式解決。如此殘暴的方式只會陷入以暴制暴的惡性循環，使得複雜的問題陷入無解。

這件事情發生至今依然餘波盪漾，引起各方討論：健康保險公司追求利潤究竟是永續經營還是十惡不赦？一個私人企業追求利益最大化是否就可以被貼上黑心的標籤？兇嫌究竟是替天行道還是過度偏執？

對基督徒而言，我們應該如何看待這次悲劇？

高醫療品質沒有讓美國人更健康

要進一步了解這個事件的全貌，必須要對美國複雜的醫療體系有一些初步的了解。

就醫療照護面而言，美國的醫生訓練嚴謹、醫療科技先進、醫院分工和作業均有標準作業流程。因此美國醫院的照護面品質高，問題並不大。

然而諷刺的是，美國在許多先進國家的人口健康指標上排名都靠後。 根據一份經濟合作暨發展組織（OECD）國家的國民健康狀況報導（註1），在37個OECD國家中（註2），美國的嬰兒死亡率高於眾多工業化國家，只低於哥倫比亞、墨西哥、土耳其、智利這4個發展中國家。在另一份2022的報導中（註3），美國的平均壽命在OECD國家中是倒數第7名。

富裕大國的人口健康表現如此低落，其成因複雜。但原因之一，是醫療費用過高，讓許多美國人必須在健康和荷包之間做出困難的抉擇。在所有OECD國家之中，美國一直是醫療以及保險普及化程度最低的國家，即使在2010年平價醫療法案（Affordable Care Act，也稱為歐巴馬健保）之後，至今全美仍有約10%的民眾沒有任何醫療保險。這也造成美國平均每人醫療費用高居世界第一。

醫療價格高：醫院、保險公司雙重因素

美國醫院在價格方面很不透明。而且同樣的醫療行為，會根據患者有沒有保險、償還給付能力、或是其他個人家庭因素等造成價格有所不同。造成價格如此不透明主要是兩個原因：醫院訂價策略，以及保險業者的商業行為。

在醫院方面，醫院常以人為的方式提高服務和手術的價格。這些價格通常遠遠高過耗材、儀器、以及人事的費用。

在保險公司方面，美國大部分保險公司都是私人經營。既然是營利公司，當然要追求利益最大化，也就是吸收足夠多健康的受保人，還有就是在受保人申請保險時，以不同的方式減少健康保險的給付。這造成很多民眾即使有健康保險，在提交醫療保險索賠申請，卻被拒絕。而申訴的過程曠日廢時，很多人乾脆自行給付。

近來無故拒保的情況越來越嚴重，原因是許多保險公司為了進一步減少成本，開始採用人工智能的電腦演算法來快速拒絕索賠，為公司帶來更高的利潤。根據2020 年的一項研究估計（註4），自動化處理每年可為美國保險公司節省100億美元以上的成本。

這次案件中的聯合健康保險集團，市值將近五千億，是美國最大的健康保險公司，也是廣泛使用電腦演算法來拒保的公司之一。該公司在2023年獲利220億，超過所有其他的保險公司。首席執行長湯普森在2023年的薪資和紅利加總起來超過一千萬美金，令人咋舌。這樣的營運成績雖然讓投資人開心，卻讓很多人搖頭。因為這些利潤很多是建立在保險公司貪婪的獲利模式上。

在美國自由市場的大旗下，保險市場成了大公司、富人剝削窮人的合法工具。保險公司可以宣稱他們的商業行為一切合法，但是合法不見得合乎社會大眾對公平公義的期待。

市場失靈

經濟學之父亞當·斯密在《國富論》中寫到:“我們的晚餐，不是靠著屠夫、釀酒者、或麵包師傅的無私博愛，而是靠著他們自私的考量。”（”It is not from the benevolence of the butcher, the brewer, or the baker, that we expect our dinner, but from their regard to their own interest.”）

在一個尊重私有財產權、注重商業活動的社會中，當個人和廠商追求最大利益的同時，通常可以達到資源的最佳配置。但有些市場需要靠政府法規來幫助市場達到有效的資源配置，否則就會造成“市場失靈”。“市場失靈”指的是光靠私人的市場機制無法達到資源最有效配置的情形。

健康保險市場就是一個很典型的“市場失靈”的例子。首先，在沒有強制的情況下，健康的人通常不願意買健康保險，買保險的人通常是身體狀況不好的民眾，這就叫做逆向選擇（Adverse Selection）。保險公司為了保持正常營運，需要拒絕某些人的保險，或是索取很高的保費。但如此會造成這些人貧病交加，以及更進一步的社會不公，企業也無法永續經營。這個難題必須要政府介入，藉由要求所有人強制入保，讓保險公司的受保群眾不只是身體狀況不佳的民眾，還包括身體健康、少用保險的民眾，避免逆向選擇難題。

再者，美國的保險市場被大公司所瓜分，讓其他小公司難以競爭。一份2023年的分析報導顯示（註5），美國前四大健康保險公司的市占率竟然高達50%，剩下50%的健康保險市場則是超過1000家的小健康保險公司競爭。如此一來，這四大保險公司決定了許多遊戲規則，或是利用規模經濟與市占率，施行一些反競爭的策略，使得大者恆大，大公司更具競爭力。

因此，市場經濟有其侷限性，並非萬事通用。因此我們不應該盲目相信市場機制，或是盲目反對政府干預。換句話說，市場經濟不應該成為一種信念，認為是唯一解。當我們面對市場經濟所造成的不公不義時，我們應該要有理性的思辨，做出正確的判斷。

2010年平價醫療法案

如此令人感到沮喪的失靈保險市場，難道沒有嘗試改革過嗎？ 答案是有的。美國歷史上最有名的醫療保險改革是2010年歐巴馬總統推動的平價醫療法案。

平價醫療法案使得許多在貧窮線下掙扎的民眾買保險有補助、不被拒保，並且成功地將沒有保險的美國民眾比例從15% 左右降到10%以下。但是，該法案從初創時期，就遭到許多人的反對，認為強制每個人納保有違美國精神，雙方對政府的角色的預期也不同。另外上有政策、下有對策。私人的健康保險公司雖然被要求不准因為民眾既有的健康狀況拒保，但是民眾在接受治療之後的給付摳摳搜搜，或用盡一切辦法拒絕支付保險金，也讓許多人深受其害。

即使依然有許多的不完美，平價醫療法案的整體評價還算正面。畢竟，如此盤根錯節的美國醫療體系和利益團體，能夠納入更多中低收入者，實屬不易。不過該法案並沒有徹底改變保險公司的行為，反而使得一些大醫療保險公司，在這十年中拿到了更多政府的補貼，越發坐大，這也是該法案受到批評的原因之一。

私刑不等於正義

在文章開頭所提到的案件中，兇嫌因為痛恨保險公司的貪婪，所以決定“替天行道”，以暴力、不經過法律程序的方式，擅自對聯合健康保險公司的執行長動用私刑。因為兇嫌認定這位執行長有罪。儘管他的行為是出於追求所謂“正義”的動機，但其結果通常適得其反，難以實現真正的正義，甚至會引發更大的混亂與不公。

首先，私刑直接跳過了法律和正當程序的保障。在法治社會中，正義的核心不在於“誰比較正確”，而是在於依法行事。因為不同人對正義都有不同的解讀、看法和標準，因此，真正的法治精神是由獨立的司法機構進行調查、審理和裁決。私刑跳過了這一過程。基於個人或群眾的情感、偏見的盲目行動，很容易導致錯誤的懲罰目標。無辜者可能被冤枉，而真正的犯罪者也可能因此脫罪，如此不僅無法伸張正義，反而讓社會陷入失序。

其次，私刑往往帶有報復性而非矯正性。正義的目標不僅是懲罰犯罪，還包括為受害者伸張公道，同時矯正犯罪者的行為。

曼基歐尼雖然施行了他所認為的正義，但卻偏離了法治精神和程序正義。這類報復性行為無法真正實現正義的目標。一位執行官之死，並不會改變保險公司的行為模式。如果要達到目的，必須堅持以法律為基礎，而非任由私刑橫行破壞秩序。正義之路雖然漫長，但絕不是偏離法律的捷徑能夠達成的。

基督徒應該怎麼看？

近年來在政治、經濟以及社會觀念上的極化，加上媒體為了收視率，傳達資訊變得越來越娛樂化或更簡化，使得民眾接受資訊變得膚淺化，逐漸失去識別力，也習慣把事情黑白二分。在此次事件中，有些人認為保險公司十惡不赦，並不斷美化曼基歐尼，嘗試為他脫罪；另外有一些人認為保險公司依法獲利，沒有任何好檢討的。

在《創世記》中，上帝要人不可吃那分別善惡樹上的果子。因為人犯罪後，就變得自以為是，認為自己可以判斷善惡，認為只有我的善惡觀是對的，別人的善惡觀都是錯的，人離上帝越來越遠。

對基督徒而言，因著內住的聖靈，所以我們被賦予了不同的眼光。這個眼光不是世上互相衝撞的價值觀、不是零和的政治妥協、更不是自以為是的眼光，而是跳脫黑白二分、你錯我對的執念。在面對複雜的世界時，存著謙卑的心，用上帝的愛來面對。

聖經並不反對人努力賺錢、累積財富，但是上帝要我們用誠實和勤奮去工作，並以正確的態度對待所得的財富。聖經同時提醒人們不要貪戀財富，應該善用財富，為榮耀上帝和幫助他人服務，這才是真正值得追求的生活方式。

在面對工作或商業的道德時，聖經要我們用誠實的方法賺取生活所需，並慷慨幫助有需要的人。“從前偷竊的，不要再偷；總要勞力，親手作正經事，就可有餘分給那缺少的人。” （《弗》 4：28）在面對金錢和商業利益時，上帝提醒商人在公義和財利之間，遵守公義是更有智慧的。“多有財利，行事不義，不如少有財利，行事公義。”（《箴》16：8）

上帝也責備那些壓榨窮人、貪婪的商人：“你們這些要吞吃窮乏人、使困苦人衰敗的，當聽我的話！你們說：月朔幾時過去，我們好賣糧；安息日幾時過去，我們好擺開麥子；賣出用小升斗，收銀用大戥子，用詭詐的天平欺哄人，好用銀子買貧寒人，用一雙鞋換窮乏人，將壞了的麥子賣給人。”（《摩》8：4-6）

聖經也要我們不要受到人或團體的操控，因為我們最終順從的是上帝，不是人。“彼得和眾使徒回答說：‘順從上帝，不順從人，是應當的。’”（《徒》5：29）

上帝要我們在世上做人處事的原則，是“世人哪，耶和華已指示你何為善。祂向你所要的是甚麼呢？只要你行公義，好憐憫，存謙卑的心，與你的上帝同行。”（《彌》6：8）努力不偏向任何一方、行公義，追隨主的腳蹤行，是聖經給出的重要原則。

結論

在《一位推銷員之死》中，威利的哥哥告訴威利成功的本質：“在這個世界上，你的價值就是你能賣的東西。可笑的是，你是個推銷員，卻不知道這點。” 這句話點出了現代社會將人的價值商品化的荒誕與殘酷。讓人迷失在其中而不自知。

一個執行長之死的悲劇，暴露了美國醫療體系的複雜、眾多利益團體、個人之間彼此衝突的價值觀、以及商業行為和公平正義的張力。沒有上帝的幫助，人很難在物質社會的漩渦中逃脫。我們的目光短淺、自以為是，我們認為眼見為憑，我們認為所有的關係都是交易。

“不要效法這個世界，卻要心意更新而變化，叫你們察驗何為神的善良、純全、可喜悅的旨意。”（《羅》12：2）聖經告訴我們，當我們得著主的恩典、主的豐富、主的眼光時，我們連思想和心思都會得到更新和轉變，從而改變我們看待世界的方式。 這樣一來我們就不會被這個世界的價值觀或是世界的敘事所左右，我們擁有的是一個全新的眼光，以耶穌的心懷來看待這個世界並行在其中。

註：

1.  https://www.americashealthrankings.org/learn/reports/2020-annual-report/international-comparison.

2. 2021年哥斯大黎加加入後，OECD共有38個國家。

3. https://www.healthsystemtracker.org/chart-collection/u-s-life-expectancy-compare-countries/#Life%20expectancy%20at%20birth,%20in%20years,%201980-2022.

4. https://www.irjet.net/archives/V11/i7/IRJET-V11I767.pdf.

5. https://www.ama-assn.org/system/files/competition-health-insurance-us-markets.pdf.

作者現為加州州政府發展服務部研究主管與金融部首席經濟學家，並在加州大學任教。