從埃博拉疫苗的分配論醫療倫理(潘柏滔)2014.09.26

     從埃博拉疫苗的分配論醫療倫理

本文原刊於《舉目》官網“天下事”專欄

2014年8月以來,西非埃博拉病毒(Ebola Virus,又譯作伊波拉病毒)病疫情繼續升級,幾內亞,利比理亞,尼日利亞和塞拉里昂,共報告埃博拉病毒病例超過3700宗,死亡愈1800人。這是發現埃博拉病毒以後最嚴重的一次疫情。 世界衛生組織已經聲稱西非埃博拉病毒病暴發屬醫療急務,對其他國家構成公共衛生風險,需要國際性的合作和適當的回應。

埃博拉病毒

埃博拉是1976年在蘇丹恩扎拉(Nzara,編註)和剛果民主共和國揚布庫(Yambuku,編註)同時首次出現的。後者發生在位於埃博拉河附近的一處村莊, 該病由此得名。

埃博拉屬於一種由RNA核酸分子與蛋白質構成的病毒(virus)。病毒個體微小,結構簡單。由於沒有實現新陳代謝所必需的基本系統,所以病毒自身不能複製。

當它接觸到宿主細胞時,便脫去蛋白質外套,核酸基因侵入宿主細胞內,借助後者的複製系統,按照病毒基因的指令轉錄病毒核酸;在感染細胞還未受破壞, 病人也暫無症狀前,是病毒的潛伏時期,從2-21日不等。等發作之後,病毒繁殖,大量破壞體內功能,甚至引致病人的死亡!

20140925ebola_Symptoms_of_

感染埃博拉病毒病往往起病急,有發熱,極度虛弱,肌肉疼痛,頭痛和咽喉痛症狀。隨後會出現嘔吐,腹瀉,皮疹,腎臟和肝臟功能受損,某些情況下會有內出血和外出血。化驗結果包括白血細胞和血小板指數降低,而肝酶則會升高,人的血液和分泌物中含有病毒時就會具有傳染性。

有檔記載,在非洲熱帶雨林中的染病者,都曾接觸過受到感染的病患或者死去的黑猩猩、大猩猩、果蝠、猴子、森林羚羊和豪豬等動物。

20140925Ebola-1-560x450_1408-埃博拉疫苗的發展和分配

雖然尚未有任何有效治療埃博拉病的藥物,有一種血清(serum)由ZMapp 生物制藥公司研發,用於埃博拉病毒感染患者的實驗性治療。但是尚未在人體試驗中檢測其安全性或有效性。該產品由三個不同的單克隆抗體組成(monoclonal antibody即只對抗一種抗原的高效率抗體),可與埃博拉病毒蛋白結合,阻止病毒發揮作用而達到治療目的。此藥物的研發得到美國和加拿大政府的資助。但距離大量製造的目標還要不少時日。(參《對抗伊波拉的“神秘血清”(陸加)》,http://behold.oc.org/?p=23876,編註) 

該試驗性治療由撒瑪利亞救援會(Samaritan’s Purse)單獨安排,透過疾病預防控制中心(CDC)和國立衛生研究院(NIH),批准將ZMapp血清進行試驗性治療,用在2名於西非洲作醫療傳道時、感染到埃博拉病毒的美國患者(宣教機構Serving In Mission的護士Nancy Writebol。與瑪利亞救援會的醫生 Kent Brantly。參《了無遺憾?(吳蔓玲)http://behold.oc.org/?p=23867。編註)。

結果,二人獲得徹底治癒!(參《宣教士南茜‧瑞得博(Nancy Writebol)歸榮耀於上帝(裴重生編譯)》,http://behold.oc.org/?p=24358)但是,接受同樣治療的七旬西班牙傳教士卻不治而死………

面對埃博拉病毒已經在西非引致逾千人死亡的嚴峻事實, 世界衛生組織已經批准將這種測試性藥物用於感染病人。目前,血清已經用光,當局正在嘗試儘快提高產量。加拿大將會向非洲運送1000份這種埃博拉疫苗。醫護人員將很可能是首批受益者。

為什麼不將這個實驗性的血清用在眾多的非州病人?下文嘗使針對有限醫療資源分配的倫理問題,作初步分析,盼望對醫療制度作一些反省。

公平分配法 (Distributive Justice) 

亜理士多德以為,公平是按人應得的分配給他(她)。普遍來說,公平分配法應包括平均、 需要、值得、功勞、貢獻 和酬勞:

原則 定義 優點 缺點
平均 按人數多少平均分配 公道 不夠分配
需要 按各人的需用量調整分配 滿足各人的需要 需用量缺乏客觀標準
值得 按人之所值調整分配 符合階層和身份的分配 不平等的階級制度
功勞 按人之功勞調整分配 獎勵立功 不能普及社會大眾
貢獻 按人之貢獻調整分配 獎勵貢獻 不能普及社會大眾
酬勞 按人能付的酬勞調整分配 勞資交易 不能普及社會大眾

上述原則曾經在1960年代美國西雅圖市應用。

當時,洗腎(kidney dialysis)技術還在發展初期,不足供應病人所需,因此他們組織了洗腎倫理委員會。成員包括外科醫生、神職人士、律師、銀行家、主婦、工人 和政府官員,負責核准獲得洗腎病人的資格。考慮的因素包括是否本地居民、年齡、個人對社會的貢獻、有沒有醫療保險、病人性格和家屬的支。

因為這委員會掌握病人的生死,被稱為 “神權委員會” (God Committee)。此曾受到人權主義者的挑戰。後來因為洗腎技術的發展和普及,這委員會才被解散,但是所涉及的倫理問題,至今還是討論的焦點。

醫療資源分配的倫理立場

當今倫理學在醫療資源分配上,包括以下立場 :

A.否定“醫療資源分配”是人權

醫療性的個人主義(Medical Individualism):基於醫療界的選擇自由,這立場注重醫療人士有權選擇醫療的對象;醫療專業也是市場的商品,價高者得。

賢德的醫師(Virtuous Physician):基於醫師的賢德選擇,他(她)們應有選擇免費醫療窮人的自由,不應受制於社會規範。

B.肯定“醫療資源分配”是人權

效益主義(Utilitarianism):提供窮人醫療保健的效益,高於窮人需要急救的醫療成本。

奬勵賢者(Meritarian):活得健康,過負責任生活的人們應有醫療保健的權利。

平等權利(Egalitarianism):所有的人都是平等,因此同樣的疾病必須得到同樣水平的治療。

提供平等基本服務(Decent Minimalism):社會有責任對人民提供基本醫療服務,但不需要提供特別昂貴的照顧。

提供均等機會(Equal Opportunity):社會必須保護其成員的健康,因為健康是工作的必要條件。工作使人們能夠爭取社會商品,如財富和地位,引致社會的繁榮和穩定。

保持社會功能(Human Functioning):人類社會的功能,必須包括保護其成員的健康。因為健康構成人類福祉和繁榮,是一個實現和諧社會的先決條件。擁有醫療衛生與員警的保護,是同樣重要的權利。

聖經在醫療資源分配上的原則

聖經,在醫療資源分配的討論上也提供了不少原則,包括:

耶穌是最好的醫生,祂治好有需要的病人。(《太》4,8,9,10,12;《可》3;《路》4,5,6,9,10;《約》4, 12)

信徒是社會的光和鹽,(《太》13;《可》9;《路》14)。教會從使徒時代至今都熱烈參加醫援工作,造福人群。(《徒》4,5,8,28)行公義,好憐憫。(《彌》6:8)個人責任。(《帖後》3)

照顧像孤兒寡婦一樣有需要的人。(《申》10,14,16,24,26,27,《各》1)

根據聖經原則,基督徒認為,每個人都是按上帝形象造的,因此醫療照顧應符合以下條件:

  1. 合理費用(Affordability):醫療照顧費用應該是所有的家庭都可負擔。這包括按比例收入自付費用限額,和保證醫療照顧足以維持和促進身體健康。
  2. 廣大範圍(Coverage):醫療照顧必須包括所有公民。
  3. 開源節流(Stewardship):醫療照顧的費用成本需要供求監管,並且由大眾分擔,建立在一個可持續的資金基礎上。
  4. 保護窮人(Protecting the Poor):收入較低的兒童和家庭,必須予以保護和補助。
  5. 宗教自由(Religious Liberty):醫療照顧法必須尊重宗教自由,和醫療服務提供者的價值觀。

回到上文埃博拉疫苗分配的討論上,根據上述立場,這些罕有資源先給前線的醫務人員是合乎倫理標準的,理由如下:

科技運作:埃博拉疫苗是屬於疍白質類的單克隆抗體,需要急凍冷藏和快速傳送的基礎設施,來儲存和分配。在實驗室中,黑猩猩受感染後48小時內接受疫苗才有效。因此,首次接受此疫苗的病人,需要受過嚴格相關訓練的專業人員來執行,西非缺乏這些設備和人才。

經濟因素: 撒瑪利亞救援會是一個國際化機構,知名度甚高。埃博拉疫苗的製造商,是一個小型的製藥廠,需要吸引投資者的注意。透過前者作首次的人體測試,大大增強世人的注意力,和吸取科研資金的機會。

人道責任:撒瑪利亞救援會等傳教組織的工作人員,被安置在埃博拉病的最前線。讓這些受感染醫療人員優先被醫治,是人道責任。

知情同意:疫苗是“實驗性”藥物,有醫療副作用的風險,先給最有醫療知識的病人,而不是一般無知的民眾,可以避免剝削無知病人權利的嫌疑。

結論

醫療制度的改革是一個國際性的議題,關於醫療資源分配的倫理議題已開始注意全球衛生法律的發展。此包括農業、貿易和環境政策對健康的長期影響,為要促進各國人民有基本上的衛生保障。

總而言之,公平分配法是醫療資源分配的最佳倫理原則,建基於上帝造人時,賦予每個人的尊嚴——不應因為不同的種族,社會階層,工作單位等外加因素而有不平等的待遇。同時,每個人都應對上帝,對他人,對自己負責,好好保重身體健康,不濫用醫療資源。如此,全民保健才是一個可達成和可持續的理想!

註: 本文資料部分來源:

1: David Fletcher,“Is There a Right to Health Care?” Christian Scholar’s Review 16(3), 1987, p. 283-299.

  1. Arthur Caplan, “Why do two white Americans get the Ebola serum while hundreds of Africans die? The ethics of drug distribution,”2014. http://articles.mcall.com/2014-08-07/opinion/mc-ebola-experimental-serum-caplan-0808-20140807_1_experimental-drug-biopharmaceuticals-africans.
  2. http://www.who.int/mediacentre/news/ebola/overview-20140814/zh/.
  3. http://www.who.int/entity/mediacentre/factsheets/fs103/zh/index.html.
  4. http://en.wikipedia.org/wiki/Ebola_virus_disease.
  5. http://en.wikipedia.org/wiki/ZMapp.
  6. Gostin, L., 2014. Global Health Law, Harvard Univ. Press. http://www.hup.harvard.edu/catalog.php?isbn=9780674728844.

Be the first to comment

Leave a Reply

Your email address will not be published.


*