潘柏滔

從埃博拉疫苗的分配論醫療倫理

本文原刊於《舉目》官網“天下事”專欄 2014.09.26

2014年8月以來，西非埃博拉病毒(Ebola Virus，又譯作伊波拉病毒)病疫情繼續升級，幾內亞，利比理亞，尼日利亞和塞拉里昂，共報告埃博拉病毒病例超過3700宗，死亡愈1800人。這是發現埃博拉病毒以後最嚴重的一次疫情。 世界衛生組織已經聲稱西非埃博拉病毒病暴發屬醫療急務，對其他國家構成公共衛生風險，需要國際性的合作和適當的回應。

埃博拉病毒

埃博拉是1976年在蘇丹恩扎拉（Nzara，編註）和剛果民主共和國揚布庫（Yambuku，編註）同時首次出現的。後者發生在位於埃博拉河附近的一處村莊， 該病由此得名。

埃博拉屬於一種由RNA核酸分子與蛋白質構成的病毒（virus)。病毒個體微小，結構簡單。由於沒有實現新陳代謝所必需的基本系統，所以病毒自身不能複製。

當它接觸到宿主細胞時，便脫去蛋白質外套，核酸基因侵入宿主細胞內，借助後者的複製系統，按照病毒基因的指令轉錄病毒核酸；在感染細胞還未受破壞， 病人也暫無症狀前，是病毒的潛伏時期，從2-21日不等。等發作之後，病毒繁殖，大量破壞體內功能，甚至引致病人的死亡!

感染埃博拉病毒病往往起病急，有發熱，極度虛弱，肌肉疼痛，頭痛和咽喉痛症狀。隨後會出現嘔吐，腹瀉，皮疹，腎臟和肝臟功能受損，某些情況下會有內出血和外出血。化驗結果包括白血細胞和血小板指數降低，而肝酶則會升高，人的血液和分泌物中含有病毒時就會具有傳染性。

有檔記載，在非洲熱帶雨林中的染病者，都曾接觸過受到感染的病患或者死去的黑猩猩、大猩猩、果蝠、猴子、森林羚羊和豪豬等動物。

埃博拉疫苗的發展和分配

雖然尚未有任何有效治療埃博拉病的藥物，有一種血清(serum)由ZMapp 生物制藥公司研發，用於埃博拉病毒感染患者的實驗性治療。但是尚未在人體試驗中檢測其安全性或有效性。該產品由三個不同的單克隆抗體組成(monoclonal antibody即只對抗一種抗原的高效率抗體)，可與埃博拉病毒蛋白結合，阻止病毒發揮作用而達到治療目的。此藥物的研發得到美國和加拿大政府的資助。但距離大量製造的目標還要不少時日。（參《對抗伊波拉的“神秘血清”（陸加）》，http://behold.oc.org/?p=23876，編註） 

該試驗性治療由撒瑪利亞救援會（Samaritan’s Purse）單獨安排，透過疾病預防控制中心(CDC)和國立衛生研究院（NIH），批准將ZMapp血清進行試驗性治療，用在2名於西非洲作醫療傳道時、感染到埃博拉病毒的美國患者（宣教機構Serving In Mission的護士Nancy Writebol。與瑪利亞救援會的醫生 Kent Brantly。參《了無遺憾？（吳蔓玲）》http://behold.oc.org/?p=23867。編註）。

結果，二人獲得徹底治癒！（參《宣教士南茜‧瑞得博(Nancy Writebol)歸榮耀於上帝（裴重生編譯）》，http://behold.oc.org/?p=24358）但是，接受同樣治療的七旬西班牙傳教士卻不治而死………

面對埃博拉病毒已經在西非引致逾千人死亡的嚴峻事實， 世界衛生組織已經批准將這種測試性藥物用於感染病人。目前，血清已經用光，當局正在嘗試儘快提高產量。加拿大將會向非洲運送1000份這種埃博拉疫苗。醫護人員將很可能是首批受益者。

為什麼不將這個實驗性的血清用在眾多的非州病人?下文嘗使針對有限醫療資源分配的倫理問題，作初步分析，盼望對醫療制度作一些反省。

公平分配法 (Distributive Justice) 

亜理士多德以為，公平是按人應得的分配給他(她)。普遍來說，公平分配法應包括平均、 需要、值得、功勞、貢獻 和酬勞：

原則	定義	優點	缺點
平均	按人數多少平均分配	公道	不夠分配
需要	按各人的需用量調整分配	滿足各人的需要	需用量缺乏客觀標準
值得	按人之所值調整分配	符合階層和身份的分配	不平等的階級制度
功勞	按人之功勞調整分配	獎勵立功	不能普及社會大眾
貢獻	按人之貢獻調整分配	獎勵貢獻	不能普及社會大眾
酬勞	按人能付的酬勞調整分配	勞資交易	不能普及社會大眾

上述原則曾經在1960年代美國西雅圖市應用。

當時，洗腎(kidney dialysis)技術還在發展初期，不足供應病人所需，因此他們組織了洗腎倫理委員會。成員包括外科醫生、神職人士、律師、銀行家、主婦、工人 和政府官員，負責核准獲得洗腎病人的資格。考慮的因素包括是否本地居民、年齡、個人對社會的貢獻、有沒有醫療保險、病人性格和家屬的支。

因為這委員會掌握病人的生死，被稱為 “神權委員會” (God Committee)。此曾受到人權主義者的挑戰。後來因為洗腎技術的發展和普及，這委員會才被解散，但是所涉及的倫理問題，至今還是討論的焦點。

醫療資源分配的倫理立場

當今倫理學在醫療資源分配上，包括以下立場 ：

A.否定“醫療資源分配”是人權

醫療性的個人主義（Medical Individualism）：基於醫療界的選擇自由，這立場注重醫療人士有權選擇醫療的對象；醫療專業也是市場的商品，價高者得。

賢德的醫師(Virtuous Physician)：基於醫師的賢德選擇，他(她)們應有選擇免費醫療窮人的自由，不應受制於社會規範。

B.肯定“醫療資源分配”是人權

效益主義(Utilitarianism)：提供窮人醫療保健的效益，高於窮人需要急救的醫療成本。

奬勵賢者(Meritarian)：活得健康，過負責任生活的人們應有醫療保健的權利。

平等權利(Egalitarianism)：所有的人都是平等，因此同樣的疾病必須得到同樣水平的治療。

提供平等基本服務(Decent Minimalism)：社會有責任對人民提供基本醫療服務，但不需要提供特別昂貴的照顧。

提供均等機會(Equal Opportunity)：社會必須保護其成員的健康，因為健康是工作的必要條件。工作使人們能夠爭取社會商品，如財富和地位，引致社會的繁榮和穩定。

保持社會功能(Human Functioning)：人類社會的功能，必須包括保護其成員的健康。因為健康構成人類福祉和繁榮，是一個實現和諧社會的先決條件。擁有醫療衛生與員警的保護，是同樣重要的權利。

聖經在醫療資源分配上的原則

聖經，在醫療資源分配的討論上也提供了不少原則，包括：

耶穌是最好的醫生，祂治好有需要的病人。（《太》4，8，9，10，12；《可》3；《路》4，5，6，9，10；《約》4, 12）

信徒是社會的光和鹽，（《太》13；《可》9；《路》14）。教會從使徒時代至今都熱烈參加醫援工作，造福人群。（《徒》4，5，8，28）行公義，好憐憫。（《彌》6：8）個人責任。（《帖後》3）

照顧像孤兒寡婦一樣有需要的人。（《申》10，14，16，24，26，27，《各》1）

根據聖經原則，基督徒認為，每個人都是按上帝形象造的，因此醫療照顧應符合以下條件：

1. 合理費用(Affordability)：醫療照顧費用應該是所有的家庭都可負擔。這包括按比例收入自付費用限額，和保證醫療照顧足以維持和促進身體健康。
2. 廣大範圍(Coverage)：醫療照顧必須包括所有公民。
3. 開源節流(Stewardship)：醫療照顧的費用成本需要供求監管，並且由大眾分擔，建立在一個可持續的資金基礎上。
4. 保護窮人(Protecting the Poor)：收入較低的兒童和家庭，必須予以保護和補助。
5. 宗教自由(Religious Liberty)：醫療照顧法必須尊重宗教自由，和醫療服務提供者的價值觀。

回到上文埃博拉疫苗分配的討論上，根據上述立場，這些罕有資源先給前線的醫務人員是合乎倫理標準的，理由如下：

科技運作：埃博拉疫苗是屬於疍白質類的單克隆抗體，需要急凍冷藏和快速傳送的基礎設施，來儲存和分配。在實驗室中，黑猩猩受感染後48小時內接受疫苗才有效。因此，首次接受此疫苗的病人，需要受過嚴格相關訓練的專業人員來執行，西非缺乏這些設備和人才。

經濟因素： 撒瑪利亞救援會是一個國際化機構，知名度甚高。埃博拉疫苗的製造商，是一個小型的製藥廠，需要吸引投資者的注意。透過前者作首次的人體測試，大大增強世人的注意力，和吸取科研資金的機會。

人道責任：撒瑪利亞救援會等傳教組織的工作人員，被安置在埃博拉病的最前線。讓這些受感染醫療人員優先被醫治，是人道責任。

知情同意：疫苗是“實驗性”藥物，有醫療副作用的風險，先給最有醫療知識的病人，而不是一般無知的民眾，可以避免剝削無知病人權利的嫌疑。

結論：

醫療制度的改革是一個國際性的議題，關於醫療資源分配的倫理議題已開始注意全球衛生法律的發展。此包括農業、貿易和環境政策對健康的長期影響，為要促進各國人民有基本上的衛生保障。

總而言之，公平分配法是醫療資源分配的最佳倫理原則，建基於上帝造人時，賦予每個人的尊嚴——不應因為不同的種族，社會階層，工作單位等外加因素而有不平等的待遇。同時，每個人都應對上帝，對他人，對自己負責，好好保重身體健康，不濫用醫療資源。如此，全民保健才是一個可達成和可持續的理想！

註： 本文資料部分來源：

1： David Fletcher,“Is There a Right to Health Care?” Christian Scholar’s Review 16(3), 1987, p. 283-299.

2. Arthur Caplan, “Why do two white Americans get the Ebola serum while hundreds of Africans die? The ethics of drug distribution,”2014. http://articles.mcall.com/2014-08-07/opinion/mc-ebola-experimental-serum-caplan-0808-20140807_1_experimental-drug-biopharmaceuticals-africans.
3. http://www.who.int/mediacentre/news/ebola/overview-20140814/zh/.
4. http://www.who.int/entity/mediacentre/factsheets/fs103/zh/index.html.
5. http://en.wikipedia.org/wiki/Ebola_virus_disease.
6. http://en.wikipedia.org/wiki/ZMapp.
7. Gostin, L., 2014. Global Health Law, Harvard Univ. Press. http://www.hup.harvard.edu/catalog.php?isbn=9780674728844.