从埃博拉疫苗的分配论医疗伦理(潘柏滔)2014.09.26

潘柏滔

从埃博拉疫苗的分配论医疗伦理

本文原刊于《举目》官网“天下事”专栏 2014.09.26

2014年8月以来,西非埃博拉病毒(Ebola Virus,又译作伊波拉病毒)病疫情继续升级,几内亚,利比理亚,尼日利亚和塞拉里昂,共报告埃博拉病毒病例超过3700宗,死亡愈1800人。这是发现埃博拉病毒以后最严重的一次疫情。 世界卫生组织已经声称西非埃博拉病毒病暴发属医疗急务,对其他国家构成公共卫生风险,需要国际性的合作和适当的回应。

埃博拉病毒

埃博拉是1976年在苏丹恩扎拉(Nzara,编注)和刚果民主共和国扬布库(Yambuku,编注)同时首次出现的。后者发生在位于埃博拉河附近的一处村庄, 该病由此得名。

埃博拉属于一种由RNA核酸分子与蛋白质构成的病毒(virus)。病毒个体微小,结构简单。由于没有实现新陈代谢所必需的基本系统,所以病毒自身不能复制。

当它接触到宿主细胞时,便脱去蛋白质外套,核酸基因侵入宿主细胞内,借助后者的复制系统,按照病毒基因的指令转录病毒核酸;在感染细胞还未受破坏, 病人也暂无症状前,是病毒的潜伏时期,从2-21日不等。等发作之后,病毒繁殖,大量破坏体内功能,甚至引致病人的死亡!

20140925ebola_Symptoms_of_

感染埃博拉病毒病往往起病急,有发热,极度虚弱,肌肉疼痛,头痛和咽喉痛症状。随后会出现呕吐,腹泻,皮疹,肾脏和肝脏功能受损,某些情况下会有内出血和外出血。化验结果包括白血细胞和血小板指数降低,而肝酶则会升高,人的血液和分泌物中含有病毒时就会具有传染性。

有档记载,在非洲热带雨林中的染病者,都曾接触过受到感染的病患或者死去的黑猩猩、大猩猩、果蝠、猴子、森林羚羊和豪猪等动物。

20140925Ebola-1-560x450_1408-埃博拉疫苗的发展和分配

虽然尚未有任何有效治疗埃博拉病的药物,有一种血清(serum)由ZMapp 生物制药公司研发,用于埃博拉病毒感染患者的实验性治疗。但是尚未在人体试验中检测其安全性或有效性。该产品由三个不同的单克隆抗体组成(monoclonal antibody即只对抗一种抗原的高效率抗体),可与埃博拉病毒蛋白结合,阻止病毒发挥作用而达到治疗目的。此药物的研发得到美国和加拿大政府的资助。但距离大量制造的目标还要不少时日。(参《对抗伊波拉的“神秘血清”(陆加)》,http://behold.oc.org/?p=23876,编注) 

该试验性治疗由撒玛利亚救援会(Samaritan’s Purse)单独安排,透过疾病预防控制中心(CDC)和国立卫生研究院(NIH),批准将ZMapp血清进行试验性治疗,用在2名于西非洲作医疗传道时、感染到埃博拉病毒的美国患者(宣教机构Serving In Mission的护士Nancy Writebol。与玛利亚救援会的医生 Kent Brantly。参《了无遗憾?(吴蔓玲)http://behold.oc.org/?p=23867。编注)。

结果,二人获得彻底治愈!(参《宣教士南茜‧瑞得博(Nancy Writebol)归荣耀于上帝(裴重生编译)》,http://behold.oc.org/?p=24358)但是,接受同样治疗的七旬西班牙传教士却不治而死………

面对埃博拉病毒已经在西非引致逾千人死亡的严峻事实, 世界卫生组织已经批准将这种测试性药物用于感染病人。目前,血清已经用光,当局正在尝试尽快提高产量。加拿大将会向非洲运送1000份这种埃博拉疫苗。医护人员将很可能是首批受益者。

为什么不将这个实验性的血清用在众多的非州病人?下文尝使针对有限医疗资源分配的伦理问题,作初步分析,盼望对医疗制度作一些反省。

公平分配法 (Distributive Justice) 

亜理士多德以为,公平是按人应得的分配给他(她)。普遍来说,公平分配法应包括平均、 需要、值得、功劳、贡献 和酬劳:

原则 定义 优点 缺点
平均 按人数多少平均分配 公道 不够分配
需要 按各人的需用量调整分配 满足各人的需要 需用量缺乏客观标准
值得 按人之所值调整分配 符合阶层和身份的分配 不平等的阶级制度
功劳 按人之功劳调整分配 奖励立功 不能普及社会大众
贡献 按人之贡献调整分配 奖励贡献 不能普及社会大众
酬劳 按人能付的酬劳调整分配 劳资交易 不能普及社会大众

上述原则曾经在1960年代美国西雅图市应用。

当时,洗肾(kidney dialysis)技术还在发展初期,不足供应病人所需,因此他们组织了洗肾伦理委员会。成员包括外科医生、神职人士、律师、银行家、主妇、工人 和政府官员,负责核准获得洗肾病人的资格。考虑的因素包括是否本地居民、年龄、个人对社会的贡献、有没有医疗保险、病人性格和家属的支。

因为这委员会掌握病人的生死,被称为 “神权委员会” (God Committee)。此曾受到人权主义者的挑战。后来因为洗肾技术的发展和普及,这委员会才被解散,但是所涉及的伦理问题,至今还是讨论的焦点。

医疗资源分配的伦理立场

当今伦理学在医疗资源分配上,包括以下立场 :

A.否定“医疗资源分配”是人权

医疗性的个人主义(Medical Individualism):基于医疗界的选择自由,这立场注重医疗人士有权选择医疗的对象;医疗专业也是市场的商品,价高者得。

贤德的医师(Virtuous Physician):基于医师的贤德选择,他(她)们应有选择免费医疗穷人的自由,不应受制于社会规范。

B.肯定“医疗资源分配”是人权

效益主义(Utilitarianism):提供穷人医疗保健的效益,高于穷人需要急救的医疗成本。

奖励贤者(Meritarian):活得健康,过负责任生活的人们应有医疗保健的权利。

平等权利(Egalitarianism):所有的人都是平等,因此同样的疾病必须得到同样水平的治疗。

提供平等基本服务(Decent Minimalism):社会有责任对人民提供基本医疗服务,但不需要提供特别昂贵的照顾。

提供均等机会(Equal Opportunity):社会必须保护其成员的健康,因为健康是工作的必要条件。工作使人们能够争取社会商品,如财富和地位,引致社会的繁荣和稳定。

保持社会功能(Human Functioning):人类社会的功能,必须包括保护其成员的健康。因为健康构成人类福祉和繁荣,是一个实现和谐社会的先决条件。拥有医疗卫生与员警的保护,是同样重要的权利。

圣经在医疗资源分配上的原则

圣经,在医疗资源分配的讨论上也提供了不少原则,包括:

耶稣是最好的医生,祂治好有需要的病人。(《太》4,8,9,10,12;《可》3;《路》4,5,6,9,10;《约》4, 12)

信徒是社会的光和盐,(《太》13;《可》9;《路》14)。教会从使徒时代至今都热烈参加医援工作,造福人群。(《徒》4,5,8,28)行公义,好怜悯。(《弥》6:8)个人责任。(《帖后》3)

照顾像孤儿寡妇一样有需要的人。(《申》10,14,16,24,26,27,《各》1)

根据圣经原则,基督徒认为,每个人都是按上帝形象造的,因此医疗照顾应符合以下条件:

  1. 合理费用(Affordability):医疗照顾费用应该是所有的家庭都可负担。这包括按比例收入自付费用限额,和保证医疗照顾足以维持和促进身体健康。
  2. 广大范围(Coverage):医疗照顾必须包括所有公民。
  3. 开源节流(Stewardship):医疗照顾的费用成本需要供求监管,并且由大众分担,建立在一个可持续的资金基础上。
  4. 保护穷人(Protecting the Poor):收入较低的儿童和家庭,必须予以保护和补助。
  5. 宗教自由(Religious Liberty):医疗照顾法必须尊重宗教自由,和医疗服务提供者的价值观。

回到上文埃博拉疫苗分配的讨论上,根据上述立场,这些罕有资源先给前线的医务人员是合乎伦理标准的,理由如下:

科技运作:埃博拉疫苗是属于疍白质类的单克隆抗体,需要急冻冷藏和快速传送的基础设施,来储存和分配。在实验室中,黑猩猩受感染后48小时内接受疫苗才有效。因此,首次接受此疫苗的病人,需要受过严格相关训练的专业人员来执行,西非缺乏这些设备和人才。

经济因素: 撒玛利亚救援会是一个国际化机构,知名度甚高。埃博拉疫苗的制造商,是一个小型的制药厂,需要吸引投资者的注意。透过前者作首次的人体测试,大大增强世人的注意力,和吸取科研资金的机会。

人道责任:撒玛利亚救援会等传教组织的工作人员,被安置在埃博拉病的最前线。让这些受感染医疗人员优先被医治,是人道责任。

知情同意:疫苗是“实验性”药物,有医疗副作用的风险,先给最有医疗知识的病人,而不是一般无知的民众,可以避免剥削无知病人权利的嫌疑。

结论

医疗制度的改革是一个国际性的议题,关于医疗资源分配的伦理议题已开始注意全球卫生法律的发展。此包括农业、贸易和环境政策对健康的长期影响,为要促进各国人民有基本上的卫生保障。

总而言之,公平分配法是医疗资源分配的最佳伦理原则,建基于上帝造人时,赋予每个人的尊严——不应因为不同的种族,社会阶层,工作单位等外加因素而有不平等的待遇。同时,每个人都应对上帝,对他人,对自己负责,好好保重身体健康,不滥用医疗资源。如此,全民保健才是一个可达成和可持续的理想!

注: 本文资料部分来源:

1: David Fletcher,“Is There a Right to Health Care?” Christian Scholar’s Review 16(3), 1987, p. 283-299.

  1. Arthur Caplan, “Why do two white Americans get the Ebola serum while hundreds of Africans die? The ethics of drug distribution,”2014. http://articles.mcall.com/2014-08-07/opinion/mc-ebola-experimental-serum-caplan-0808-20140807_1_experimental-drug-biopharmaceuticals-africans.
  2. http://www.who.int/mediacentre/news/ebola/overview-20140814/zh/.
  3. http://www.who.int/entity/mediacentre/factsheets/fs103/zh/index.html.
  4. http://en.wikipedia.org/wiki/Ebola_virus_disease.
  5. http://en.wikipedia.org/wiki/ZMapp.
  6. Gostin, L., 2014. Global Health Law, Harvard Univ. Press. http://www.hup.harvard.edu/catalog.php?isbn=9780674728844.

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